PSYCHOTHERAPIE: TUSSEN VAK EN FICTIE
Voordracht bij het afscheid van Evert de Ruiter van het Instituut voor Medische Psychotherapie (IMP) te Groningen op 27 januari 1984
Nog maar 20 jaar geleden was psychotherapie in Nederland een onbekend begrip. Thans is het woord op veler lippen. Dit zou de misleidende indruk kunnen wekken dat de zaak waar het om gaat in de laatste tientallen jaren is opgekomen. In feite is echter wat nu onder de naam psychotherapie bekend staat een vak dat bijna honderd jaar oud is, nauwelijks jonger dus dan een vak als psychologie. De eerste 70 jaar, van ca 1890 tot 1960, bestond psychotherapie bijna uitsluitend uit de psychoanalyse en de neo-analytische scholen, met daarnaast in de vijftiger jaren de opkomst van de Rogeriaanse therapie.
Psychotherapie was in deze gehele periode een hoog gespecialiseerd vak, wel over de hele wereld verbreid, maar met een zeer beperkt aantal beoefenaars. Voor 1966 verdienden in Nederland nog niet enige tientallen hun brood met het doen van psychotherapie. Het vak werd mondiaal groot gemaakt door een elite, een avantgarde van psychiaters, psychologen en andere beoefenaars van de geesteswetenschappen. Deze ontwikkeling van het vak psychotherapie vond plaats in verenigingen, buiten de universiteiten, buiten de officiële psychiatrie en de academische psychologie. Geen van de universitaire disciplines kan psychotherapie als haar eigen gebied opeisen, het is een zelfstandige discipline. Terwijl beoefenaars wel universitair gevormd waren, begonnen (en beginnen) zij in het algemeen met hun training in het vak pas na voltooiing van hun studie. Psychotherapie kon en kun je niet aan de universiteit leren.
In de jaren '60 begon vooral in Amerika een explosieve proliferatie van nieuwe vormen: gedragstherapie, systeemtherapie, Gestalt, transactionele analyse, rationeel-emotieve therapie, psychodrama, bio-energetica, oerschreeuw, bio-feedbak, Pesso, encounter, psychosynthese, allerlei vormen van groepstherapie etc., en er komen jaarlijks nieuwe psychotherapieën bij. In de hier geschetste ontwikkeling zijn twee tendenzen te bespeuren.
De ene tendens gaat uit van die beoefenaars die zich tot hun eigen specifieke methode beperken en een consistent vak willen uitoefenen. Het bepalende is dan niet dat iemand in een vage zin psychotherapeut is, maar dat hij of zij in een herkenbare zin psychoanalyticus, gedragstherapeut of systeemtherapeut is. Wat is bij voorbeeld het gemeenschappelijke in het dagelijks werk van een psychoanalyticus en van een gedragstherapeut? Ik weet niet of er iemand is, die daarop een bevredigend antwoord kan geven. Dat hoeft ook niet, zolang elk op integere wijze zijn vak beoefent en zich voor het forum van zijn vakgenoten verantwoordt.
De tweede tendens gaat uit van die mensen die niet een welomschreven discipline beoefenen (psychoanalyse, gedragstherapie etc.), maar 'psychotherapie doen' als een non-descripte, vormloze hulpverlening, waarbij zij technieken, ontleend aan psychoanalyse, gedragstherapie, Gestalt etc., dooreenmengen met suggestie, advies, opdrachten, levensbeschouwing etc. Psychotherapie wordt dan een gebied waarop iedereen en niemand deskundig is. Het gebied dijt dan uit tot welzijn of tot zielzorg voor geseculariseerde religieus ontheemden. Vele beroepen vanaf psychiater tot andragoog en verpleegkundige kunnen zonder gedegen scholing deze psychotherapie toepassen.
Maar ook waar het om het meer reguliere gebied van de door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie erkende specialistische verenigingen gaat, blijft onduidelijkheid bestaan, zolang opleidingen die met intensieve frequentie tien jaar duren en opleidingen die met veel geringere frequentie slechts enkele jaren duren over één en dezelfde kam, psychotherapie, geschoren worden en zolang verenigingen, die streng selecteren, en verenigingen, die nauwelijks selecteren, gelijkelijk door de naam 'psychotherapie' gedekt worden, terwijl bovendien die ene term 'psychotherapie' misleidend is ten aanzien van de fundamentele verschillen tussen de diverse scholen.
Het hoofdbezwaar tegen de boven genoemde tweede tendens is namelijk dat het losse gebruik van de term psychotherapie de suggestie wekt, als zou er een duidelijke gemeenschappelijkheid van diverse 'vormen' van psychotherapie en als zou er een overkoepelende eenheid psychotherapie reeds bestaan. Ook waar deze tendens niet extreme gedaanten aanneemt, doet zij zich voor, bij voorbeeld wanneer gedragstherapeuten zeggen dat zij van psychoanalytische elementen gebruik maken of dat een Rogeriaan en een gedragstherapeut allebei 'cognitief' werken.
Een groot gevaar dat de psychotherapie bedreigt is nivellering, verlies van specificiteit en jacht op kortebaan-succes. Kiezen voor de eerste tendens houdt in dat men zeer terughoudend met de generale term psychotherapie omgaat, dat men niet de indruk wekt, als zou er reeds een overkoepelende psychotherapie bestaan, waarvan psychoanalyse, gedragstherapie etc. slechts vormen zijn. Zo'n psychotherapie bestaat niet. In deze zin is psychotherapie een fictie. Als we psychotherapie zeggen, moeten we altijd specificeren over welke psychotherapie wij het hebben. Het verdient daarom aanbeveling de term psychotherapie wat op de achtergrond te houden of te brengen en op de voorgrond te spreken van psychoanalyse, psychoanalytische psychotherapie, Rogeriaanse therapie, gedragstherapie, systeemtherapie etc. Hierbij moet men tenslotte ook bedenken dat het zo sterk naar voren komen van de term psychotherapie mede een politieke kwestie is geweest: de druk om een gemeenschappelijke term te hebben teneinde overheidsfinanciering te krijgen.
in welke zin is psychotherapie een vak?
In mijn poging tot omschrijving van het vak psychotherapie ga ik — het zal na het voorgaande geen verwondering wekken — uit van de psychotherapie die ik beoefen, namelijk de psychoanalyse en de hiervan afgeleide psychoanalytische psychotherapie. Ik doe dit aan de hand van de vraag: wat kenmerkt de mensen die in psychotherapie komen? Ik noem acht kenmerken.
1. Het gaat om mensen die niet lichamelijk ziek zijn. De huisarts en de specialist zeggen tegen hen: 'Bij mij moet u niet wezen.' Het zijn maatschappelijk gezien als regel 'gewone' mensen die in hun dagelijks werk niet gekker zijn dan anderen.
2. Wel zijn deze mensen psychisch ziek. Ik zal dit hieronder toelichten.
3. Deze mensen voelen zich ook ziek, ze lijden aan hun ziekte in die zin dat zij niet de omgeving, maar zichzelf als de bron van hun lijden zien.
4. De psychotherapie werkt uitsluitend met psychologische middelen, met name met een zeer bepaalde uitwisseling van woorden. Er worden in de psychotherapie geen medicijnen gegeven. Er wordt geen lichamelijke ingreep gedaan, geen voorschriften of adviezen, geen bemiddeling of begeleiding gegeven. Er wordt niets voor de patiënt geregeld.
5. De psychotherapie bestaat in het toepassen van één bepaalde theoretisch gefundeerde methode. Er vindt dus niet een combinatie of afwisseling van diverse theoretisch anders gefundeerde methoden plaats.
6. De patiënt draagt in de psychotherapie zelf van A tot Z de verantwoordelijkheid. Zoals het stuur van zijn leven heeft hij of zij ook het stuur van de psychotherapie zelf in handen. De therapeut neemt het stuur niet over.
7. De patiënt moet over het vermogen beschikken zichzelf kritisch te onderzoeken. Alles wat zich in hem of haar aandient, wordt aan toetsing onderworpen. Geen idee, gevoel, dogma of ideologie is sacrosanct. Alles wordt kritisch ondervraagd op zijn werkelijkheidsgehalte.
8. De patiënt moet over het vermogen beschikken een intensieve, langdurige, affectieve relatie met de therapeut aan te gaan. Vertrouwend op diens deskundigheid moet de patiënt in staat zijn om in en aan de relatie met de therapeut zijn neurotische conflicten door te werken.
De hier gegeven kenmerken maken psychotherapie tot een duidelijk omschreven vakgebied. Zij grenzen psychotherapie af tegen velerlei activiteiten op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en welzijnszorg. Het zal ook duidelijk zijn dat slechts een beperkt percentage van psychisch zieke mensen voor psychotherapie in aanmerking komt. Voor het grote aantal mensen dat niet aan de voorwaarden voor psychotherapie voldoet, worden thans vormen van hulpverlening ontwikkeld, waarin ad hoc deeltechnieken, aan psychotherapie ontleend, eclectisch worden toegepast en theoretische gezichtspunten van de psychotherapie worden gebruikt. Ter onderscheiding van psychotherapie kunnen wij deze activiteiten onder de verzamelnaam hulpverlening vatten.
De onder punt 2 genoemde term 'psychisch ziek' vraagt nog om nadere toelichting. Naar twee kanten moet dit begrip afgegrensd worden. Mensen in psychotherapie lijden aan een ziekte. Ziekte is een proces in een organisme en zij is een verstoring van de relatie van het organisme met de omgeving. Het gaat in de psychotherapie niet om welzijn of hulpverlening of psycho-sociale zorg. Het gaat om welomschreven ziekteklachten. Aan de andere kant moet het begrip psychisch ziek worden afgegrensd van somatisch ziek. Psychische ziekte is analoog aan lichamelijke ziekte, maar tevens zeer verschillend ervan. Een neuroticus kan lichamelijk even gezond zijn als zijn doorsnee-buurman en tegelijk psychisch zeer ziek zijn. De eigen aard van het psychische in onderscheid van het lichamelijke valt in dit verband als volgt te verduidelijken.
Organismen kunnen biologisch bijna volmaakt functioneren, bijna perfect gezond zijn. Psychisch functioneren daarentegen kan nooit de volmaaktheid van het lichamelijke bereiken, het wordt altijd gekenmerkt door conflict, door betrekkelijke onevenwichtigheid en disharmonie. Hoe dit te begrijpen? Kortweg aldus: de mens is het symbolische dier. Hij wordt twee maal geboren, eerst als biologisch organisme, daarna nog eens als cultuurwezen, dat door middel van symbolen, waaronder de taal, zijn eigen werkelijkheid en die van zijn wereld creëren moet. Met wat wij zijn ego en superego noemen, moet hij een précair sociaal evenwicht in stand houden. De mens als cultuurwezen is nooit zonder een zekere mate van neurose.
Zeker ten aanzien van een cultuur als de onze kunnen we stellen dat geen volwassene neurose-vrij is. Psychisch gezonde mensen noemen wij daarom normaal-neurotisch. Engelstalige psychoanalytici en antropologen spreken van the normal neurotic en natural neurosis. Wanneer de mate van neurose een grotere omvang en intensiteit bereikt, slaat de balans bij normale mensen door naar ziekte. We spreken dan van neurotisch-normale mensen. We moeten hierbij een onderscheid maken tussen neurose in ontologische en in klinische zin. De normale mens is in ontologische zin neurotisch, maar op een normale wijze. Hij wijkt in eigen ogen niet af van anderen, hij voelt zich 'gewoon'. De klinisch neurotische mens is normaal, maar op een neurotische wijze. Hij wijkt in eigen ogen wel af van anderen, hij voelt zich ziek.
De subjectieve maatstaf is hier bepalend. De overgang van psychische normaliteit naar psychische ziekte is de overgang van ontologisch neurotisch naar klinisch neurotisch. Deze overgang heeft een tussengebied, waarin de twee zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Een vrucht van het werk van psychoanalytici en antropologen is het inzicht dat psychische ziekte veel nauwer met normaliteit verweven is dan vroeger werd aangenomen.
Een derde categorie vormen de psychotische mensen. Er is wel een vrij duidelijke afbakening te maken tussen het normaal-neurotische en het neurotisch-normale enerzijds en het psychotische anderzijds. Bij psychotici kunnen wij geen psychotherapie doen in boven aangegeven zin. Wel kan men van psychotherapeutische deel-technieken gebruik maken.
Wat de omschrijving van het vak betreft maak ik tenslotte nog twee opmerkingen. Het is een buitenstaander niet makkelijk duidelijk te maken, in welke zin psychotherapie-patiënten echt ziek zijn. Voor alle mensen is leven toch een min of meer moeilijke opgave, waarin zij maar zeer ten dele slagen. Wat maakt dan voor sommigen psychotherapie nodig?
Als antwoord op deze vraag maak ik gebruik van de woorden van Jos Dijkhuis: "Maar er zijn ook mensen die uit zichzelf niet meer in staat zijn om verder te gaan, daartoe volledig onmachtig zijn, die geheel vastgelopen zijn in hun relaties, die wanhopig zijn, of die gek worden van wat ze allemaal in zichzelf ervaren. Het zijn deze mensen die psychotherapie nodig hebben" (Dijkhuis 1980). Door politici en opiniemakers wordt in het algemeen ernstig onderschat hoe hoog de drempel is, waarover iemand heen moet stappen voor hij of zij zich voor psychotherapie meldt. Meestal hebben deze mensen het jaren lang zelf geprobeerd, het bij vrienden gezocht, voordat zij de narcistische krenking van een psychotherapie aanvaardden. Veel te veel wordt vergeten dat echte psychotherapie voor de betrokken patiënten een laatste station is. Zij hebben nergens elders hoop meer te verwachten. Dat is wel iets anders dan de psychotherapeutische luxe-voorzieningen die door de populaire pers gesuggereerd worden, waarmee journalisten de diffuse rancune van grote maatschappelijke groepen politiek en commercieel uitbuiten.
De tweede opmerking betreft de vraag: waarom is psychotherapie als regel lang en intensief? Waarom kan het niet kort en goedkoop? Het antwoord kan hier slechts uiterst summier zijn. We zeiden: de mens is een symbolisch dier. Dit houdt in dat hij in zijn vroege kindertijd getraind wordt in het ontwikkelen van zijn symbolen. Psychotherapie-patiënten nu zijn die mensen, waarbij in deze vroege training fundamenteel iets mis gegaan is. Als volwassenen kunnen zij alleen veranderen, indien zij eerst teruggaan naar deze vroege trainingsperiode en de factoren te pakken krijgen die hen deden ontsporen. Dit nu gebeurt in een psychotherapie. Het gewone leven biedt deze mogelijkheid niet meer. Psychotherapie is het proces waarin iemand bevrijd wordt uit zijn tot gevangenis geworden vroege kindertijd. Voor dit proces is een intensieve frequentie en een duur van meerdere jaren nodig. Korte therapieën kunnen hun eigen waarde hebben, maar het is een illusie te menen dat zich in een korte therapie het hier aangeduide proces voltrekken kan.
psychotherapie en maatschappij
In de houding van de maatschappij tegenover psychotherapie valt een dubbelzinnigheid op te merken. Enerzijds is de vraag naar psychotherapie aanzienlijk. Veel mensen worden aangetrokken door de notie dat er een kruid gewassen is tegen hun psychische kwaal, een ander kruid dan politiek, godsdienst, ideologie, welzijnszorg of sociale actie, dat er een deskundigheid is die neurose kan genezen. Anderzijds weet de maatschappij met de psychotherapie niet goed raad. We moeten hierbij twee zeer verschillende factoren onderscheiden. Ten eerste roept het veld van wat zich psychotherapie noemt door zijn onoverzichtelijkheid en tegenstrijdigheid bevreemding en wrevel op bij politici en andere beleidsmakers en bij opiniemakers zoals journalisten. Waarom zou men een zo ondoorzichtige en chaotische verzameling activiteiten uit gemeenschapsgelden financieren? Laten de psychotherapeuten eerst maar eens onderling orde op zaken stellen. Wat dit betreft kan ik mij zonder veel moeite in de sceptische politici en anderen verplaatsen.
Er is echter een tweede factor. Voorzover psychotherapie een integere vakbeoefening is, komen de bezwaren namelijk uit een heel andere hoek. Psychotherapie roept door haar eigen aard weerstand op. Over dit hoogst complexe verschijnsel kan ik slechts enkele opmerkingen maken.
Ten eerste: psychotherapie is in haar wezen openleggend, verdringingen opheffend, afweer aantastend. Politieke, godsdienstige en maatschappelijke partij-groeperingen, zowel van links als van rechts, zijn instanties die naast andere doelen de functie hebben de afweer van mensen te bevestigen, te organiseren en acceptabel te maken. Psychotherapie werpt de enkeling terug op zichzelf, individualiseert, maakt de persoon minder manipuleerbaar door groepen. Zij ontsluiert de rationalisaties waarbij mensen leven en wordt daarin als eng en omverwerpend gevreesd.
Een tweede punt is dat psychotherapie neurotisch-normale mensen behandelt, dat wil zeggen 'gewone' mensen, die toch geestelijk ziek blijken te zijn. Dit komt veel dichter bij dan het lijden van psychotische mensen en is daarin veel bedreigender. Als gewone mensen psychotherapie nodig blijken te hebben, "waar blijf je dan met z'n allen?"
Een derde, hiermee samenhangend punt is dat psychische kwalen directer met het zelfgevoel van de persoon verbonden zijn dan lichamelijke kwalen. Ik heb niet een depressie, zoals ik een darminfectie heb, ik ben mijn depressie. Psychische kwalen devalueren het zelfgevoel en de eigenwaarde.
Een vierde punt betreft een in de laatste 150 jaar in onze westerse cultuur gangbaar geworden vooroordeel: dat materie werkelijk is en dat het psychische, dat wil zeggen dat wat niet gelocaliseerd, niet getast en gemanipuleerd kan worden, dat wat niet gemeten of in getallen omgezet kan worden, daarmee ook niet werkelijk is. Voor krankzinnigen, gestoorde delinquenten en verslaafden — wier kwaal immers ook niet lichamelijk, maar psychisch is — wil de maatschappij qua betaling een uitzondering maken, omdat bij deze mensen de psychische kwaal materiële gevolgen heeft, namelijk voor lijf en bezit van de gewone burger. Psychotherapeuten kunnen niet zwaaien met dreigementen van homocide, suïcide, beroving van burgers of met maatschappelijke ontregeling. Psychotherapiepatiënten bezorgen, ook als zij niet behandeld worden, de maatschappij geen zichtbare overlast. Daarom is psychotherapie geen politieke issue.
In dit verband is opmerkelijk dat psychotherapie enorm heeft kunnen groeien zonder ooit door de overheid officieel erkend te zijn, maar in een tijd van welvaart door welwillende ambtenaren binnenskamers geregeld is. Op het moment dat het op officiële erkenning aankwam, hadden politiek links en rechts beiden goede redenen geen belang aan psychotherapie te hechten.
Als vijfde punt merken we op dat psychotherapie moeilijk in te passen is in de vertrouwde kaders. Psychotherapie is niet een beroep waarvoor je op je 18e jaar aan een universiteit kunt gaan leren, zoals voor arts, jurist, leraar enz. Pas na een academische studie in de medicijnen of de psychologie en na een (bij sommige verenigingen) strenge selectie kun je zo omstreeks je dertigste jaar met de opleiding beginnen. Verder is het voor de buitenstaanders moeilijk te vatten dat in het verrichten van psychotherapie medici en niet-medici inhoudelijk hetzelfde werk doen.
Als zesde en laatste punt noem ik de bij velen levende notie van het 'gevaarlijk innerlijk'. Dat er in een mens onbekende krachten huizen, die hem innerlijk kunnen verscheuren of zelfs vernietigen is een angstwekkende gedachte. In zijn geest is de mens zelf zijn eigen afgrond en hij kan daarin vallen. Wij kunnen het ook zo zeggen dat elk mens zijn diepten heeft, maar dat bij sommige mensen die diepten de kracht hebben om het 'ik', de samenhang van de persoon, uiteen te doen vallen.
De hier genoemde zes punten overziende worden we getroffen door een discrepantie die ik kort noemen wil. Wanneer in later eeuwen door historici en filosofen onze eeuw gekenschetst zal worden, zal naast de spectaculaire technologische vooruitgang mogelijk als tweede kenmerk de enorme toename van kennis omtrent psychisch normaal en ziek functioneren genoemd worden. Hoe komt het dat terwijl het eerste nu reeds gemeengoed is, het tweede maatschappelijk zo onbekend is en er zo weinig gebruik van gemaakt wordt? Het antwoord is dat de kennis van de tweede soort maatschappelijk uiterst moeilijk te integreren is.
lichaam en geest: verschillen en hun implicaties
Van de veelheid van aspecten die met het vraagstuk van lichaam en geest gegeven zijn, wil ik slechts drie belichten. Het eerste betreft de tegenstelling plaats hebben en geen plaats hebben. Kenmerkend voor de natuurwetenschappen is dat zij zich bezig houden met materie. Kenmerkend voor materie, waaronder het menselijk lichaam, is dat zij een manipuleerbare plaats in de ruimte heeft, dat zij localiseerbaar is. Of het nu gaat om het bombarderen van een kern met neutronen of om een electrode in de hersenen of een operatieve schaar in een hart, de principes zijn dezelfde: het onderzoek of de beïnvloedingsmethode grijpt aan op een bepaalde plaats en een praktisch identieke handeling kan men keer op keer herhalen, omdat dezelfde plaats weer wordt opgezocht, zodat men zijn kennis kan toetsen en vooruit brengen.
Verder is een belangrijk principe dat alles wat materie is en een plaats inneemt vruchtbaar in een getal gerepresenteerd kan worden. De grote vlucht van de natuurwetenschappen begon, toen men fysische processen met behulp van getallen kon manipuleren. De medische wetenschap kon in de vooruitgang van de natuurwetenschappen delen, omdat lichamelijke stoornis een gebeuren in de materie is. Deze processen hebben een plaats waar men hen kan aangrijpen. Materie, plaats en getal impliceren de mogelijkheid van instrumenten: stethoscoop, operatief mes, electronische apparatuur etc.
Wat is nu het empirische 'materiaal' waar de psychotherapie mee werkt? Dit 'materiaal' bestaat uit woorden, uit symbolische processen. Het is psychisch van aard. Kenmerkend nu voor psychische processen (gedachten, gevoelens, angsten, bewustzijnstoestanden etc.) is dat zij als symbolische processen geen plaats hebben, dat zij niet localiseerbaar zijn in de ruimte. Het is bij voorbeeld zinloos te vragen: tussen wat en wat ligt deze dwanggedachte, waar ligt dat schuldgevoel of hoe verhoudt de plaats van het super-ego zich tot die van het ego, terwijl deze vragen ten aanzien van lichamelijke processen zinvol zijn. Omdat de psychische processen de onderzoeker geen localiseerbaar aangrijpingspunt bieden, waarnaar men steeds weer zou kunnen terugkeren en omdat daarmee geen zinvolle representatie in getallen mogelijk is, is de cumulatie van kennis in de psychotherapie van een andere aard dan die in de natuurwetenschappen. Kortweg kunnen we het verschil aldus aangeven: het lichaam is materie, materie is topie, het psychische daarentegen is, in de letterlijke zin van het woord, u-topie.
Het tweede aspect dat ik wil belichten betreft het begrip 'betekenis'. In de somatische geneeskunde, evenals in alle natuurwetenschappen, zijn de data die men verzamelt, betekenis-vrij en doet het betekenis-probleem zich pas voor op het niveau van de theorie over de data. In een psychotherapie, en in het algemeen in de gedragswetenschappen, doet het betekenis-probleem zich al voor op het niveau van de data zelf. Het ruwe empirische materiaal waarmee de psychotherapeut werkt bestaat zelf uit betekenissen, uit woorden en symbolen. Vanaf de start zijn er dus geen betekenis-vrije gegevens. De data worden geconstitueerd door interpretatie, namelijk de woorden van de patiënt. Betekenis kunnen we omschrijven als de open relatie tussen de betekenaar (het woord, de uiting, de gedraging) en het betekende (de gedachte, de intentie, de behoefte, de drijfveer, het gevoel). Deze open relatie wordt gekenmerkt door een gegeven dat reeds door Freud in zijn Traumdeutung aangeduid werd met de begrippen verdichting en verschuiving en dat o.a. door W.F. van Leeuwen wordt omschreven met het begrip 'open klasse'.
Kortweg gaat het hierom: één betekenaar, bij voorbeeld een woord, een gedraging, een droombeeld, wordt gedetermineerd door meerdere betekenden en één betekende (bij voorbeeld een gedachte, intentie, behoefte, gevoel, drijfveer) wordt gerepresenteerd in meerdere betekenaars. Er is dus een meervoudige determinering van woorden, gedragingen etc. en een meervoudige verspreiding van intenties, gedachten etc. over woorden en gedragingen. Deze beiden tezamen geven de constellatie van de 'open klasse' (van Leeuwen 1971).
Betekenis als de open relatie tussen betekenaar en betekende bestaat dus uit de vervlechting van meervoudige determinering en meervoudige verspreiding. Doordat men in de somatische geneeskunde te doen heeft met betekenis-vrije data kan men bij zijn onderzoek gebruik maken van causale schema's, waarin er een vaste één-op-één-correspondentie bestaat tussen de termen. Men kan werken met gesloten response-klassen, dat wil zeggen men kan van tevoren zeggen of een bepaalde bevinding gerekend zal worden tot de response-klasse van bevindingen die de hypothese confirmeren. Hierdoor is isolering van variabelen, operationalisering van termen, is experiment en een scherpe toetsingsprocedure mogelijk. In een psychotherapie daarentegen kan men pas ad hoc of post hoc een bepaald gedragsfenomeen identificeren als lid van de response-klasse die men bedoelde.
Ik noem twee voorbeelden om het hier gestelde te verduidelijken. Het eerste, een anekdotisch voorbeeld, is te vinden in het artikel van van Leeuwen: De hele familie zit gespannen te wachten op de examenuitslag van Moos, die eindelijk zijn hoofd om de hoek van de deur steekt en zegt: "Hoofdzaak is dat we allemaal gezond zijn." Ter plekke, in de context, is de betekenis volkomen duidelijk. Maar hoe had men vooraf deze zin kunnen voorspellen als lid van de response-klasse, dat wil zeggen de klasse van reacties op zakken voor een examen?
Een tweede voorbeeld, ontleend aan Paul E. Meehl (1954), is dat van een psychotherapie-patiënte, die 's avonds thuisgekomen een ogenblik lang een zwarte vogel — zij meent een raaf — op het kussen naast het hoofd van haar slapende echtgenoot ziet, dat wil zeggen hallucineert. De response past in de gevoelsstroom van haat en de wens dat haar man naar haar zal verlangen als zij voorgoed van hem weggegaan is, zoals de man verlangt naar zijn geliefde in Poe's beroemde gedicht The Raven. Als er een wetmatige samenhang zou bestaan tussen enerzijds de response-klasse van het hallucineren van vogelbeelden en anderzijds de wens om de liefde van de partner te testen — en om dat soort wetmatigheden gaat het in de somatische geneeskunde — dan zou er sprake zijn van een gesloten response-klasse en zouden wij kunnen voorspellen en toetsen.
In de psychotherapie is het echter zo dat één wens of intentie in een veelheid van symbolen (in dit geval een raaf) tot uiting kan komen en dat anderzijds één symbool (bij voorbeeld het waarnemen van een raaf) de uiting van verschillende intenties of behoeften kan zijn. Een getrainde psychotherapeut herkent wanneer een response de confirmering van een bepaalde hypothese inhoudt, terwijl deze response zich nooit eerder had voorgedaan. Daar een psychotherapeut niet werkt met causale schema's — een gevoel is niet oorzaak van een woord, maar er is een betekenissamenhang tussen gevoel en woord — en niet met gesloten response-klassen, streeft hij op andere manieren naar objectiviteit, met name door het hanteren van plausibiliteitscriteria zoals convergentie, informatie, closeness of fit e.a.
Het derde hier nog te belichten facet betreft de tijd. De mens heeft in het psychische de tijd verinnerlijkt, zoals het dier de ruimte heeft verinnerlijkt. Denken we bij voorbeeld aan het volgende: een leeuw kan zijn prooi vangen omdat hij zich een model van de ruimte heeft gevormd, waardoor hij voorwerpen en wezens in de ruimte buiten hem kan manipuleren. Maar een leeuw kan niet tot zichzelf zeggen: 'Wat zal ik over twee jaar in de zomer gaan doen?' De mens kan dit wel omdat hij de tijd verinnerlijkt heeft. In zijn lichaam is de mens evenals de dieren gebonden aan deze ene plaats; in zijn geest, in zijn psychisch functioneren kan hij de meest uiteenlopende plaatsen present maken en kan hij verleden gebeurtenissen en toekomstige gebeurtenissen op het moment nu met elkaar werkzaam in verbinding brengen.
Dit schept een enorme uitbreiding van zijn bewegingsvrijheid, maar legt hem tegelijk een zware last op. In het psychische kunnen dingen, die materieel op hun van elkaar gescheiden plaatsen blijven bestaan, denkbeeldig bij elkaar worden gebracht in de meest glorieuze en productieve, maar ook in de meest verschrikkelijke en destructieve combinaties. Het psychische is daardoor onevenwichtig en disharmonisch. Het oude boek Prediker heeft dit aldus uitgedrukt: "In het hart van de mens heeft Hij de eeuwigheid gelegd." Dat wil zeggen dat datgene, wat in het geheugen van de mens opgeslagen wordt, niet meer verdwijnt, maar werkzaam blijft. De hevige kiespijn van verleden week is weg en deert niet meer, maar de angstige ervaring of de krenking van x jaar geleden is niet weg en deert wel.
Eén van de indrukwekkendste bevindingen van psychotherapie is dat traumatische ervaringen van bij voorbeeld 30 jaar geleden vandaag in het therapie-uur door kunnen breken met dezelfde kracht en frisheid waarmee ze destijds plaats vonden. Ze blijken in al die jaren niet verouderd of veranderd te zijn. Door de gelijktijdigheid van het geheugen, waarin verleden en heden in één moment tegelijk aanwezig zijn, is psychisch lijden van een geheel andere aard dan lichamelijk lijden. Dit hangt weer samen met het feit dat psychische processen bestaan uit symbolen en dat de mens als cultuurwezen zijn wereld vormt met symbolen die altijd aanwezig blijven.
Dit laatste voert ons naar de conclusie dat de drie hier genoemde verschijnselen een nauwe samenhang hebben. De plaats van de hersenen geeft bestaan aan psychische processen die zelf geen aangrijpbare plaats hebben, die als betekenissen in open relatie met de uitingen staan en die door verinnerlijking van de tijd het karakter van een ondeelbare gelijktijdigheid hebben.
Literatuur
Jos H. Dijkhuis: Onbegrip voor psychische aspecten van menselijk gedrag. Voordracht gehouden ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van het IMP Utrecht op 12 oktober 1979. In: Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid 1980/1, p. 3-14.
W.F. van Leeuwen: Aard en gebruik van psychoanalytische hypothesen. In: Inval 1/2, Intrec. Amsterdam 1971, 259-276.
Paul E. Mehl: Clinical versus statistical prediction. A theoretical analysis and a review of the evidence. Minneapolis: University of Minneapolis Press 1954.
Nog maar 20 jaar geleden was psychotherapie in Nederland een onbekend begrip. Thans is het woord op veler lippen. Dit zou de misleidende indruk kunnen wekken dat de zaak waar het om gaat in de laatste tientallen jaren is opgekomen. In feite is echter wat nu onder de naam psychotherapie bekend staat een vak dat bijna honderd jaar oud is, nauwelijks jonger dus dan een vak als psychologie. De eerste 70 jaar, van ca 1890 tot 1960, bestond psychotherapie bijna uitsluitend uit de psychoanalyse en de neo-analytische scholen, met daarnaast in de vijftiger jaren de opkomst van de Rogeriaanse therapie.
Psychotherapie was in deze gehele periode een hoog gespecialiseerd vak, wel over de hele wereld verbreid, maar met een zeer beperkt aantal beoefenaars. Voor 1966 verdienden in Nederland nog niet enige tientallen hun brood met het doen van psychotherapie. Het vak werd mondiaal groot gemaakt door een elite, een avantgarde van psychiaters, psychologen en andere beoefenaars van de geesteswetenschappen. Deze ontwikkeling van het vak psychotherapie vond plaats in verenigingen, buiten de universiteiten, buiten de officiële psychiatrie en de academische psychologie. Geen van de universitaire disciplines kan psychotherapie als haar eigen gebied opeisen, het is een zelfstandige discipline. Terwijl beoefenaars wel universitair gevormd waren, begonnen (en beginnen) zij in het algemeen met hun training in het vak pas na voltooiing van hun studie. Psychotherapie kon en kun je niet aan de universiteit leren.
In de jaren '60 begon vooral in Amerika een explosieve proliferatie van nieuwe vormen: gedragstherapie, systeemtherapie, Gestalt, transactionele analyse, rationeel-emotieve therapie, psychodrama, bio-energetica, oerschreeuw, bio-feedbak, Pesso, encounter, psychosynthese, allerlei vormen van groepstherapie etc., en er komen jaarlijks nieuwe psychotherapieën bij. In de hier geschetste ontwikkeling zijn twee tendenzen te bespeuren.
De ene tendens gaat uit van die beoefenaars die zich tot hun eigen specifieke methode beperken en een consistent vak willen uitoefenen. Het bepalende is dan niet dat iemand in een vage zin psychotherapeut is, maar dat hij of zij in een herkenbare zin psychoanalyticus, gedragstherapeut of systeemtherapeut is. Wat is bij voorbeeld het gemeenschappelijke in het dagelijks werk van een psychoanalyticus en van een gedragstherapeut? Ik weet niet of er iemand is, die daarop een bevredigend antwoord kan geven. Dat hoeft ook niet, zolang elk op integere wijze zijn vak beoefent en zich voor het forum van zijn vakgenoten verantwoordt.
De tweede tendens gaat uit van die mensen die niet een welomschreven discipline beoefenen (psychoanalyse, gedragstherapie etc.), maar 'psychotherapie doen' als een non-descripte, vormloze hulpverlening, waarbij zij technieken, ontleend aan psychoanalyse, gedragstherapie, Gestalt etc., dooreenmengen met suggestie, advies, opdrachten, levensbeschouwing etc. Psychotherapie wordt dan een gebied waarop iedereen en niemand deskundig is. Het gebied dijt dan uit tot welzijn of tot zielzorg voor geseculariseerde religieus ontheemden. Vele beroepen vanaf psychiater tot andragoog en verpleegkundige kunnen zonder gedegen scholing deze psychotherapie toepassen.
Maar ook waar het om het meer reguliere gebied van de door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie erkende specialistische verenigingen gaat, blijft onduidelijkheid bestaan, zolang opleidingen die met intensieve frequentie tien jaar duren en opleidingen die met veel geringere frequentie slechts enkele jaren duren over één en dezelfde kam, psychotherapie, geschoren worden en zolang verenigingen, die streng selecteren, en verenigingen, die nauwelijks selecteren, gelijkelijk door de naam 'psychotherapie' gedekt worden, terwijl bovendien die ene term 'psychotherapie' misleidend is ten aanzien van de fundamentele verschillen tussen de diverse scholen.
Het hoofdbezwaar tegen de boven genoemde tweede tendens is namelijk dat het losse gebruik van de term psychotherapie de suggestie wekt, als zou er een duidelijke gemeenschappelijkheid van diverse 'vormen' van psychotherapie en als zou er een overkoepelende eenheid psychotherapie reeds bestaan. Ook waar deze tendens niet extreme gedaanten aanneemt, doet zij zich voor, bij voorbeeld wanneer gedragstherapeuten zeggen dat zij van psychoanalytische elementen gebruik maken of dat een Rogeriaan en een gedragstherapeut allebei 'cognitief' werken.
Een groot gevaar dat de psychotherapie bedreigt is nivellering, verlies van specificiteit en jacht op kortebaan-succes. Kiezen voor de eerste tendens houdt in dat men zeer terughoudend met de generale term psychotherapie omgaat, dat men niet de indruk wekt, als zou er reeds een overkoepelende psychotherapie bestaan, waarvan psychoanalyse, gedragstherapie etc. slechts vormen zijn. Zo'n psychotherapie bestaat niet. In deze zin is psychotherapie een fictie. Als we psychotherapie zeggen, moeten we altijd specificeren over welke psychotherapie wij het hebben. Het verdient daarom aanbeveling de term psychotherapie wat op de achtergrond te houden of te brengen en op de voorgrond te spreken van psychoanalyse, psychoanalytische psychotherapie, Rogeriaanse therapie, gedragstherapie, systeemtherapie etc. Hierbij moet men tenslotte ook bedenken dat het zo sterk naar voren komen van de term psychotherapie mede een politieke kwestie is geweest: de druk om een gemeenschappelijke term te hebben teneinde overheidsfinanciering te krijgen.
in welke zin is psychotherapie een vak?
In mijn poging tot omschrijving van het vak psychotherapie ga ik — het zal na het voorgaande geen verwondering wekken — uit van de psychotherapie die ik beoefen, namelijk de psychoanalyse en de hiervan afgeleide psychoanalytische psychotherapie. Ik doe dit aan de hand van de vraag: wat kenmerkt de mensen die in psychotherapie komen? Ik noem acht kenmerken.
1. Het gaat om mensen die niet lichamelijk ziek zijn. De huisarts en de specialist zeggen tegen hen: 'Bij mij moet u niet wezen.' Het zijn maatschappelijk gezien als regel 'gewone' mensen die in hun dagelijks werk niet gekker zijn dan anderen.
2. Wel zijn deze mensen psychisch ziek. Ik zal dit hieronder toelichten.
3. Deze mensen voelen zich ook ziek, ze lijden aan hun ziekte in die zin dat zij niet de omgeving, maar zichzelf als de bron van hun lijden zien.
4. De psychotherapie werkt uitsluitend met psychologische middelen, met name met een zeer bepaalde uitwisseling van woorden. Er worden in de psychotherapie geen medicijnen gegeven. Er wordt geen lichamelijke ingreep gedaan, geen voorschriften of adviezen, geen bemiddeling of begeleiding gegeven. Er wordt niets voor de patiënt geregeld.
5. De psychotherapie bestaat in het toepassen van één bepaalde theoretisch gefundeerde methode. Er vindt dus niet een combinatie of afwisseling van diverse theoretisch anders gefundeerde methoden plaats.
6. De patiënt draagt in de psychotherapie zelf van A tot Z de verantwoordelijkheid. Zoals het stuur van zijn leven heeft hij of zij ook het stuur van de psychotherapie zelf in handen. De therapeut neemt het stuur niet over.
7. De patiënt moet over het vermogen beschikken zichzelf kritisch te onderzoeken. Alles wat zich in hem of haar aandient, wordt aan toetsing onderworpen. Geen idee, gevoel, dogma of ideologie is sacrosanct. Alles wordt kritisch ondervraagd op zijn werkelijkheidsgehalte.
8. De patiënt moet over het vermogen beschikken een intensieve, langdurige, affectieve relatie met de therapeut aan te gaan. Vertrouwend op diens deskundigheid moet de patiënt in staat zijn om in en aan de relatie met de therapeut zijn neurotische conflicten door te werken.
De hier gegeven kenmerken maken psychotherapie tot een duidelijk omschreven vakgebied. Zij grenzen psychotherapie af tegen velerlei activiteiten op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en welzijnszorg. Het zal ook duidelijk zijn dat slechts een beperkt percentage van psychisch zieke mensen voor psychotherapie in aanmerking komt. Voor het grote aantal mensen dat niet aan de voorwaarden voor psychotherapie voldoet, worden thans vormen van hulpverlening ontwikkeld, waarin ad hoc deeltechnieken, aan psychotherapie ontleend, eclectisch worden toegepast en theoretische gezichtspunten van de psychotherapie worden gebruikt. Ter onderscheiding van psychotherapie kunnen wij deze activiteiten onder de verzamelnaam hulpverlening vatten.
De onder punt 2 genoemde term 'psychisch ziek' vraagt nog om nadere toelichting. Naar twee kanten moet dit begrip afgegrensd worden. Mensen in psychotherapie lijden aan een ziekte. Ziekte is een proces in een organisme en zij is een verstoring van de relatie van het organisme met de omgeving. Het gaat in de psychotherapie niet om welzijn of hulpverlening of psycho-sociale zorg. Het gaat om welomschreven ziekteklachten. Aan de andere kant moet het begrip psychisch ziek worden afgegrensd van somatisch ziek. Psychische ziekte is analoog aan lichamelijke ziekte, maar tevens zeer verschillend ervan. Een neuroticus kan lichamelijk even gezond zijn als zijn doorsnee-buurman en tegelijk psychisch zeer ziek zijn. De eigen aard van het psychische in onderscheid van het lichamelijke valt in dit verband als volgt te verduidelijken.
Organismen kunnen biologisch bijna volmaakt functioneren, bijna perfect gezond zijn. Psychisch functioneren daarentegen kan nooit de volmaaktheid van het lichamelijke bereiken, het wordt altijd gekenmerkt door conflict, door betrekkelijke onevenwichtigheid en disharmonie. Hoe dit te begrijpen? Kortweg aldus: de mens is het symbolische dier. Hij wordt twee maal geboren, eerst als biologisch organisme, daarna nog eens als cultuurwezen, dat door middel van symbolen, waaronder de taal, zijn eigen werkelijkheid en die van zijn wereld creëren moet. Met wat wij zijn ego en superego noemen, moet hij een précair sociaal evenwicht in stand houden. De mens als cultuurwezen is nooit zonder een zekere mate van neurose.
Zeker ten aanzien van een cultuur als de onze kunnen we stellen dat geen volwassene neurose-vrij is. Psychisch gezonde mensen noemen wij daarom normaal-neurotisch. Engelstalige psychoanalytici en antropologen spreken van the normal neurotic en natural neurosis. Wanneer de mate van neurose een grotere omvang en intensiteit bereikt, slaat de balans bij normale mensen door naar ziekte. We spreken dan van neurotisch-normale mensen. We moeten hierbij een onderscheid maken tussen neurose in ontologische en in klinische zin. De normale mens is in ontologische zin neurotisch, maar op een normale wijze. Hij wijkt in eigen ogen niet af van anderen, hij voelt zich 'gewoon'. De klinisch neurotische mens is normaal, maar op een neurotische wijze. Hij wijkt in eigen ogen wel af van anderen, hij voelt zich ziek.
De subjectieve maatstaf is hier bepalend. De overgang van psychische normaliteit naar psychische ziekte is de overgang van ontologisch neurotisch naar klinisch neurotisch. Deze overgang heeft een tussengebied, waarin de twee zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Een vrucht van het werk van psychoanalytici en antropologen is het inzicht dat psychische ziekte veel nauwer met normaliteit verweven is dan vroeger werd aangenomen.
Een derde categorie vormen de psychotische mensen. Er is wel een vrij duidelijke afbakening te maken tussen het normaal-neurotische en het neurotisch-normale enerzijds en het psychotische anderzijds. Bij psychotici kunnen wij geen psychotherapie doen in boven aangegeven zin. Wel kan men van psychotherapeutische deel-technieken gebruik maken.
Wat de omschrijving van het vak betreft maak ik tenslotte nog twee opmerkingen. Het is een buitenstaander niet makkelijk duidelijk te maken, in welke zin psychotherapie-patiënten echt ziek zijn. Voor alle mensen is leven toch een min of meer moeilijke opgave, waarin zij maar zeer ten dele slagen. Wat maakt dan voor sommigen psychotherapie nodig?
Als antwoord op deze vraag maak ik gebruik van de woorden van Jos Dijkhuis: "Maar er zijn ook mensen die uit zichzelf niet meer in staat zijn om verder te gaan, daartoe volledig onmachtig zijn, die geheel vastgelopen zijn in hun relaties, die wanhopig zijn, of die gek worden van wat ze allemaal in zichzelf ervaren. Het zijn deze mensen die psychotherapie nodig hebben" (Dijkhuis 1980). Door politici en opiniemakers wordt in het algemeen ernstig onderschat hoe hoog de drempel is, waarover iemand heen moet stappen voor hij of zij zich voor psychotherapie meldt. Meestal hebben deze mensen het jaren lang zelf geprobeerd, het bij vrienden gezocht, voordat zij de narcistische krenking van een psychotherapie aanvaardden. Veel te veel wordt vergeten dat echte psychotherapie voor de betrokken patiënten een laatste station is. Zij hebben nergens elders hoop meer te verwachten. Dat is wel iets anders dan de psychotherapeutische luxe-voorzieningen die door de populaire pers gesuggereerd worden, waarmee journalisten de diffuse rancune van grote maatschappelijke groepen politiek en commercieel uitbuiten.
De tweede opmerking betreft de vraag: waarom is psychotherapie als regel lang en intensief? Waarom kan het niet kort en goedkoop? Het antwoord kan hier slechts uiterst summier zijn. We zeiden: de mens is een symbolisch dier. Dit houdt in dat hij in zijn vroege kindertijd getraind wordt in het ontwikkelen van zijn symbolen. Psychotherapie-patiënten nu zijn die mensen, waarbij in deze vroege training fundamenteel iets mis gegaan is. Als volwassenen kunnen zij alleen veranderen, indien zij eerst teruggaan naar deze vroege trainingsperiode en de factoren te pakken krijgen die hen deden ontsporen. Dit nu gebeurt in een psychotherapie. Het gewone leven biedt deze mogelijkheid niet meer. Psychotherapie is het proces waarin iemand bevrijd wordt uit zijn tot gevangenis geworden vroege kindertijd. Voor dit proces is een intensieve frequentie en een duur van meerdere jaren nodig. Korte therapieën kunnen hun eigen waarde hebben, maar het is een illusie te menen dat zich in een korte therapie het hier aangeduide proces voltrekken kan.
psychotherapie en maatschappij
In de houding van de maatschappij tegenover psychotherapie valt een dubbelzinnigheid op te merken. Enerzijds is de vraag naar psychotherapie aanzienlijk. Veel mensen worden aangetrokken door de notie dat er een kruid gewassen is tegen hun psychische kwaal, een ander kruid dan politiek, godsdienst, ideologie, welzijnszorg of sociale actie, dat er een deskundigheid is die neurose kan genezen. Anderzijds weet de maatschappij met de psychotherapie niet goed raad. We moeten hierbij twee zeer verschillende factoren onderscheiden. Ten eerste roept het veld van wat zich psychotherapie noemt door zijn onoverzichtelijkheid en tegenstrijdigheid bevreemding en wrevel op bij politici en andere beleidsmakers en bij opiniemakers zoals journalisten. Waarom zou men een zo ondoorzichtige en chaotische verzameling activiteiten uit gemeenschapsgelden financieren? Laten de psychotherapeuten eerst maar eens onderling orde op zaken stellen. Wat dit betreft kan ik mij zonder veel moeite in de sceptische politici en anderen verplaatsen.
Er is echter een tweede factor. Voorzover psychotherapie een integere vakbeoefening is, komen de bezwaren namelijk uit een heel andere hoek. Psychotherapie roept door haar eigen aard weerstand op. Over dit hoogst complexe verschijnsel kan ik slechts enkele opmerkingen maken.
Ten eerste: psychotherapie is in haar wezen openleggend, verdringingen opheffend, afweer aantastend. Politieke, godsdienstige en maatschappelijke partij-groeperingen, zowel van links als van rechts, zijn instanties die naast andere doelen de functie hebben de afweer van mensen te bevestigen, te organiseren en acceptabel te maken. Psychotherapie werpt de enkeling terug op zichzelf, individualiseert, maakt de persoon minder manipuleerbaar door groepen. Zij ontsluiert de rationalisaties waarbij mensen leven en wordt daarin als eng en omverwerpend gevreesd.
Een tweede punt is dat psychotherapie neurotisch-normale mensen behandelt, dat wil zeggen 'gewone' mensen, die toch geestelijk ziek blijken te zijn. Dit komt veel dichter bij dan het lijden van psychotische mensen en is daarin veel bedreigender. Als gewone mensen psychotherapie nodig blijken te hebben, "waar blijf je dan met z'n allen?"
Een derde, hiermee samenhangend punt is dat psychische kwalen directer met het zelfgevoel van de persoon verbonden zijn dan lichamelijke kwalen. Ik heb niet een depressie, zoals ik een darminfectie heb, ik ben mijn depressie. Psychische kwalen devalueren het zelfgevoel en de eigenwaarde.
Een vierde punt betreft een in de laatste 150 jaar in onze westerse cultuur gangbaar geworden vooroordeel: dat materie werkelijk is en dat het psychische, dat wil zeggen dat wat niet gelocaliseerd, niet getast en gemanipuleerd kan worden, dat wat niet gemeten of in getallen omgezet kan worden, daarmee ook niet werkelijk is. Voor krankzinnigen, gestoorde delinquenten en verslaafden — wier kwaal immers ook niet lichamelijk, maar psychisch is — wil de maatschappij qua betaling een uitzondering maken, omdat bij deze mensen de psychische kwaal materiële gevolgen heeft, namelijk voor lijf en bezit van de gewone burger. Psychotherapeuten kunnen niet zwaaien met dreigementen van homocide, suïcide, beroving van burgers of met maatschappelijke ontregeling. Psychotherapiepatiënten bezorgen, ook als zij niet behandeld worden, de maatschappij geen zichtbare overlast. Daarom is psychotherapie geen politieke issue.
In dit verband is opmerkelijk dat psychotherapie enorm heeft kunnen groeien zonder ooit door de overheid officieel erkend te zijn, maar in een tijd van welvaart door welwillende ambtenaren binnenskamers geregeld is. Op het moment dat het op officiële erkenning aankwam, hadden politiek links en rechts beiden goede redenen geen belang aan psychotherapie te hechten.
Als vijfde punt merken we op dat psychotherapie moeilijk in te passen is in de vertrouwde kaders. Psychotherapie is niet een beroep waarvoor je op je 18e jaar aan een universiteit kunt gaan leren, zoals voor arts, jurist, leraar enz. Pas na een academische studie in de medicijnen of de psychologie en na een (bij sommige verenigingen) strenge selectie kun je zo omstreeks je dertigste jaar met de opleiding beginnen. Verder is het voor de buitenstaanders moeilijk te vatten dat in het verrichten van psychotherapie medici en niet-medici inhoudelijk hetzelfde werk doen.
Als zesde en laatste punt noem ik de bij velen levende notie van het 'gevaarlijk innerlijk'. Dat er in een mens onbekende krachten huizen, die hem innerlijk kunnen verscheuren of zelfs vernietigen is een angstwekkende gedachte. In zijn geest is de mens zelf zijn eigen afgrond en hij kan daarin vallen. Wij kunnen het ook zo zeggen dat elk mens zijn diepten heeft, maar dat bij sommige mensen die diepten de kracht hebben om het 'ik', de samenhang van de persoon, uiteen te doen vallen.
De hier genoemde zes punten overziende worden we getroffen door een discrepantie die ik kort noemen wil. Wanneer in later eeuwen door historici en filosofen onze eeuw gekenschetst zal worden, zal naast de spectaculaire technologische vooruitgang mogelijk als tweede kenmerk de enorme toename van kennis omtrent psychisch normaal en ziek functioneren genoemd worden. Hoe komt het dat terwijl het eerste nu reeds gemeengoed is, het tweede maatschappelijk zo onbekend is en er zo weinig gebruik van gemaakt wordt? Het antwoord is dat de kennis van de tweede soort maatschappelijk uiterst moeilijk te integreren is.
lichaam en geest: verschillen en hun implicaties
Van de veelheid van aspecten die met het vraagstuk van lichaam en geest gegeven zijn, wil ik slechts drie belichten. Het eerste betreft de tegenstelling plaats hebben en geen plaats hebben. Kenmerkend voor de natuurwetenschappen is dat zij zich bezig houden met materie. Kenmerkend voor materie, waaronder het menselijk lichaam, is dat zij een manipuleerbare plaats in de ruimte heeft, dat zij localiseerbaar is. Of het nu gaat om het bombarderen van een kern met neutronen of om een electrode in de hersenen of een operatieve schaar in een hart, de principes zijn dezelfde: het onderzoek of de beïnvloedingsmethode grijpt aan op een bepaalde plaats en een praktisch identieke handeling kan men keer op keer herhalen, omdat dezelfde plaats weer wordt opgezocht, zodat men zijn kennis kan toetsen en vooruit brengen.
Verder is een belangrijk principe dat alles wat materie is en een plaats inneemt vruchtbaar in een getal gerepresenteerd kan worden. De grote vlucht van de natuurwetenschappen begon, toen men fysische processen met behulp van getallen kon manipuleren. De medische wetenschap kon in de vooruitgang van de natuurwetenschappen delen, omdat lichamelijke stoornis een gebeuren in de materie is. Deze processen hebben een plaats waar men hen kan aangrijpen. Materie, plaats en getal impliceren de mogelijkheid van instrumenten: stethoscoop, operatief mes, electronische apparatuur etc.
Wat is nu het empirische 'materiaal' waar de psychotherapie mee werkt? Dit 'materiaal' bestaat uit woorden, uit symbolische processen. Het is psychisch van aard. Kenmerkend nu voor psychische processen (gedachten, gevoelens, angsten, bewustzijnstoestanden etc.) is dat zij als symbolische processen geen plaats hebben, dat zij niet localiseerbaar zijn in de ruimte. Het is bij voorbeeld zinloos te vragen: tussen wat en wat ligt deze dwanggedachte, waar ligt dat schuldgevoel of hoe verhoudt de plaats van het super-ego zich tot die van het ego, terwijl deze vragen ten aanzien van lichamelijke processen zinvol zijn. Omdat de psychische processen de onderzoeker geen localiseerbaar aangrijpingspunt bieden, waarnaar men steeds weer zou kunnen terugkeren en omdat daarmee geen zinvolle representatie in getallen mogelijk is, is de cumulatie van kennis in de psychotherapie van een andere aard dan die in de natuurwetenschappen. Kortweg kunnen we het verschil aldus aangeven: het lichaam is materie, materie is topie, het psychische daarentegen is, in de letterlijke zin van het woord, u-topie.
Het tweede aspect dat ik wil belichten betreft het begrip 'betekenis'. In de somatische geneeskunde, evenals in alle natuurwetenschappen, zijn de data die men verzamelt, betekenis-vrij en doet het betekenis-probleem zich pas voor op het niveau van de theorie over de data. In een psychotherapie, en in het algemeen in de gedragswetenschappen, doet het betekenis-probleem zich al voor op het niveau van de data zelf. Het ruwe empirische materiaal waarmee de psychotherapeut werkt bestaat zelf uit betekenissen, uit woorden en symbolen. Vanaf de start zijn er dus geen betekenis-vrije gegevens. De data worden geconstitueerd door interpretatie, namelijk de woorden van de patiënt. Betekenis kunnen we omschrijven als de open relatie tussen de betekenaar (het woord, de uiting, de gedraging) en het betekende (de gedachte, de intentie, de behoefte, de drijfveer, het gevoel). Deze open relatie wordt gekenmerkt door een gegeven dat reeds door Freud in zijn Traumdeutung aangeduid werd met de begrippen verdichting en verschuiving en dat o.a. door W.F. van Leeuwen wordt omschreven met het begrip 'open klasse'.
Kortweg gaat het hierom: één betekenaar, bij voorbeeld een woord, een gedraging, een droombeeld, wordt gedetermineerd door meerdere betekenden en één betekende (bij voorbeeld een gedachte, intentie, behoefte, gevoel, drijfveer) wordt gerepresenteerd in meerdere betekenaars. Er is dus een meervoudige determinering van woorden, gedragingen etc. en een meervoudige verspreiding van intenties, gedachten etc. over woorden en gedragingen. Deze beiden tezamen geven de constellatie van de 'open klasse' (van Leeuwen 1971).
Betekenis als de open relatie tussen betekenaar en betekende bestaat dus uit de vervlechting van meervoudige determinering en meervoudige verspreiding. Doordat men in de somatische geneeskunde te doen heeft met betekenis-vrije data kan men bij zijn onderzoek gebruik maken van causale schema's, waarin er een vaste één-op-één-correspondentie bestaat tussen de termen. Men kan werken met gesloten response-klassen, dat wil zeggen men kan van tevoren zeggen of een bepaalde bevinding gerekend zal worden tot de response-klasse van bevindingen die de hypothese confirmeren. Hierdoor is isolering van variabelen, operationalisering van termen, is experiment en een scherpe toetsingsprocedure mogelijk. In een psychotherapie daarentegen kan men pas ad hoc of post hoc een bepaald gedragsfenomeen identificeren als lid van de response-klasse die men bedoelde.
Ik noem twee voorbeelden om het hier gestelde te verduidelijken. Het eerste, een anekdotisch voorbeeld, is te vinden in het artikel van van Leeuwen: De hele familie zit gespannen te wachten op de examenuitslag van Moos, die eindelijk zijn hoofd om de hoek van de deur steekt en zegt: "Hoofdzaak is dat we allemaal gezond zijn." Ter plekke, in de context, is de betekenis volkomen duidelijk. Maar hoe had men vooraf deze zin kunnen voorspellen als lid van de response-klasse, dat wil zeggen de klasse van reacties op zakken voor een examen?
Een tweede voorbeeld, ontleend aan Paul E. Meehl (1954), is dat van een psychotherapie-patiënte, die 's avonds thuisgekomen een ogenblik lang een zwarte vogel — zij meent een raaf — op het kussen naast het hoofd van haar slapende echtgenoot ziet, dat wil zeggen hallucineert. De response past in de gevoelsstroom van haat en de wens dat haar man naar haar zal verlangen als zij voorgoed van hem weggegaan is, zoals de man verlangt naar zijn geliefde in Poe's beroemde gedicht The Raven. Als er een wetmatige samenhang zou bestaan tussen enerzijds de response-klasse van het hallucineren van vogelbeelden en anderzijds de wens om de liefde van de partner te testen — en om dat soort wetmatigheden gaat het in de somatische geneeskunde — dan zou er sprake zijn van een gesloten response-klasse en zouden wij kunnen voorspellen en toetsen.
In de psychotherapie is het echter zo dat één wens of intentie in een veelheid van symbolen (in dit geval een raaf) tot uiting kan komen en dat anderzijds één symbool (bij voorbeeld het waarnemen van een raaf) de uiting van verschillende intenties of behoeften kan zijn. Een getrainde psychotherapeut herkent wanneer een response de confirmering van een bepaalde hypothese inhoudt, terwijl deze response zich nooit eerder had voorgedaan. Daar een psychotherapeut niet werkt met causale schema's — een gevoel is niet oorzaak van een woord, maar er is een betekenissamenhang tussen gevoel en woord — en niet met gesloten response-klassen, streeft hij op andere manieren naar objectiviteit, met name door het hanteren van plausibiliteitscriteria zoals convergentie, informatie, closeness of fit e.a.
Het derde hier nog te belichten facet betreft de tijd. De mens heeft in het psychische de tijd verinnerlijkt, zoals het dier de ruimte heeft verinnerlijkt. Denken we bij voorbeeld aan het volgende: een leeuw kan zijn prooi vangen omdat hij zich een model van de ruimte heeft gevormd, waardoor hij voorwerpen en wezens in de ruimte buiten hem kan manipuleren. Maar een leeuw kan niet tot zichzelf zeggen: 'Wat zal ik over twee jaar in de zomer gaan doen?' De mens kan dit wel omdat hij de tijd verinnerlijkt heeft. In zijn lichaam is de mens evenals de dieren gebonden aan deze ene plaats; in zijn geest, in zijn psychisch functioneren kan hij de meest uiteenlopende plaatsen present maken en kan hij verleden gebeurtenissen en toekomstige gebeurtenissen op het moment nu met elkaar werkzaam in verbinding brengen.
Dit schept een enorme uitbreiding van zijn bewegingsvrijheid, maar legt hem tegelijk een zware last op. In het psychische kunnen dingen, die materieel op hun van elkaar gescheiden plaatsen blijven bestaan, denkbeeldig bij elkaar worden gebracht in de meest glorieuze en productieve, maar ook in de meest verschrikkelijke en destructieve combinaties. Het psychische is daardoor onevenwichtig en disharmonisch. Het oude boek Prediker heeft dit aldus uitgedrukt: "In het hart van de mens heeft Hij de eeuwigheid gelegd." Dat wil zeggen dat datgene, wat in het geheugen van de mens opgeslagen wordt, niet meer verdwijnt, maar werkzaam blijft. De hevige kiespijn van verleden week is weg en deert niet meer, maar de angstige ervaring of de krenking van x jaar geleden is niet weg en deert wel.
Eén van de indrukwekkendste bevindingen van psychotherapie is dat traumatische ervaringen van bij voorbeeld 30 jaar geleden vandaag in het therapie-uur door kunnen breken met dezelfde kracht en frisheid waarmee ze destijds plaats vonden. Ze blijken in al die jaren niet verouderd of veranderd te zijn. Door de gelijktijdigheid van het geheugen, waarin verleden en heden in één moment tegelijk aanwezig zijn, is psychisch lijden van een geheel andere aard dan lichamelijk lijden. Dit hangt weer samen met het feit dat psychische processen bestaan uit symbolen en dat de mens als cultuurwezen zijn wereld vormt met symbolen die altijd aanwezig blijven.
Dit laatste voert ons naar de conclusie dat de drie hier genoemde verschijnselen een nauwe samenhang hebben. De plaats van de hersenen geeft bestaan aan psychische processen die zelf geen aangrijpbare plaats hebben, die als betekenissen in open relatie met de uitingen staan en die door verinnerlijking van de tijd het karakter van een ondeelbare gelijktijdigheid hebben.
Literatuur
Jos H. Dijkhuis: Onbegrip voor psychische aspecten van menselijk gedrag. Voordracht gehouden ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van het IMP Utrecht op 12 oktober 1979. In: Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid 1980/1, p. 3-14.
W.F. van Leeuwen: Aard en gebruik van psychoanalytische hypothesen. In: Inval 1/2, Intrec. Amsterdam 1971, 259-276.
Paul E. Mehl: Clinical versus statistical prediction. A theoretical analysis and a review of the evidence. Minneapolis: University of Minneapolis Press 1954.